Verwijsbeleid naar de gynaecoloog

In de screening wordt onderzocht of een deelnemer het HPV virus bij zich draagt en zo ja, welk type HPV het betreft. Wanneer een deelnemer HPV-positief is, wordt bekeken of er afwijkende cellen in de baarmoederhals ontwikkeld zijn. De ernst van de HPV-infectie in combinatie met de ernst van de afwijkende cellen, bepalen het vervolgbeleid. Is de kans groot dat het lichaam de infectie of afwijkende cellen zelf opruimt, dan geven we dat eerst de tijd en volgt een controle-onderzoek na 12 maanden. Anders wordt een deelnemer meteen doorverwezen naar de gynaecoloog voor vervolgonderzoek.

Er zijn veel verschillende typen van het humaan papillomavirus (~170). Slechts een deel van deze typen kan na een persistente infectie leiden tot baarmoederhalskanker: de hoogrisico HPV (hrHPV). Bij hrHPV-typen 16 en 18 is het risico duidelijk verhoogd. Deze twee typen zijn verantwoordelijk voor 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker. Bij de andere 12 hrHPV-typen bestaat er een matig verhoogd risico. Door in de screening mee te wegen welk HPV-type aanwezig is, kunnen we een gerichter verwijsbeleid voeren en minder deelnemers onnodig verwijzen.

Als een deelnemer HPV-negatief test, wordt diegene, afhankelijk van de leeftijd, uitgenodigd voor de volgende ronde (volgens het vastgestelde uitnodigingsschema).

Als bij een deelnemer HPV16 en/of HPV18 is aangetoond, dan volgt een cytologische beoordeling.

• Zijn er geen afwijkende cellen gevonden (pap1), dan is het advies controle-onderzoek.
  Een HPV-infectie alleen, is niet voldoende voor het ontwikkelen van baarmoederhalskanker. Het lichaam klaart deze infectie vaak zelf. Zo lang er nog geen afwijkende cellen zijn, is het risico op baarmoederhalskanker laag. Na 12 maanden kan goed worden gecontroleerd of er zich geen afwijkende cellen ontwikkelen.
• Zijn er wel afwijkende cellen gevonden (pap2 of hoger) dan is het advies verwijzing naar de gynaecoloog. Vervolgonderzoek in het ziekenhuis is dan nodig om de ernst te bepalen.
• Was de cytologie onbeoordeelbaar, dan wordt de deelnemer uitgenodigd voor een herhalingsuitstrijkje na 6 weken.

Als bij een deelnemer HPVother is aangetoond, dan volgt een cytologische beoordeling.

• Zijn er geen afwijkende cellen gevonden (pap1), dan is het advies controle-onderzoek.
  Een HPV-infectie alleen, is niet voldoende voor het ontwikkelen van baarmoederhalskanker. Het lichaam klaart deze infectie vaak zelf. Zo lang er nog geen afwijkende cellen zijn, is het risico op baarmoederhalskanker laag. Na 12 maanden kan goed worden gecontroleerd of er zich geen afwijkende cellen ontwikkelen.
• Zijn er licht afwijkende cellen gevonden (pap2 of 3a1) dan is het advies controle-onderzoek.
  Het lichaam klaart deze infectie en de licht afwijkende cellen, vaak zelf. Voorheen zaten in deze groep veel onnodige doorverwijzingen.
• Zijn er ernstig afwijkende cellen gevonden (pap3a2 of hoger) dan is het advies verwijzing naar de gynaecoloog. Vervolgonderzoek in het ziekenhuis is dan nodig om de ernst te bepalen.
• Was de cytologie onbeoordeelbaar, dan wordt de deelnemer uitgenodigd voor een herhalingsuitstrijkje na 6 weken.

Als een deelnemer de screeningsronde niet heeft afgemaakt, wordt diegene uitgenodigd voor de volgende ronde (volgens het vastgestelde uitnodigingsschema). Bij een onafgeronde screeningsronde heeft een deelnemer bijvoorbeeld geen uitstrijkje na een HPV-positieve zelfafnameset laten maken of het advies voor een herhalings- of controle-uitstrijkje niet opgevolgd.

In de screening wordt een onderscheid gemaakt in 3 typen HPV: HPV16, HPV18 en de overige 12 hrHPV-typen (HPVother). Naast een HPV-infectie met een enkelvoudig HPV-type, zijn ook dubbele en triple infecties mogelijk (co-infecties). Als binnen een co-infectie het type HPV16 of HPV18 wordt gedetecteerd, wordt het verwijsschema voor HPV16/18 gevolgd. Alleen bij een enkelvoudige infectie met HPVother, wordt het verwijsschema voor HPVother gehanteerd.

Ja, voor deelnemers met een zelfafnameset wordt hetzelfde verwijsschema gehanteerd.
Op zelfafgenomen vaginaal materiaal kan geen cervixcytologie worden uitgevoerd. Deelnemers met een HPV-positieve zelfafnameset krijgen het advies een uitstrijkje bij de huisartspraktijk te laten maken voor beoordeling van de cellen. Het gedetecteerde HPV-type in de zelfafnameset in combinatie met de pap-klasse van de cytologische beoordeling bepaalt het verwijsbeleid.

Ja, voor HPV-gevaccineerden wordt hetzelfde verwijsschema gehanteerd.

Vanaf 1 januari 2023 komen de eerste HPV-gevaccineerden in aanmerking voor het bevolkingsonderzoek. Na vaccinatie met het bivalent HPV16/18 vaccin, kunnen andere hrHPV-typen nog wel tot het ontstaan van baarmoederhalkanker leiden. Omdat het vaccin niet 100% beschermt, worden (voorlopig) ook alle HPV-gevaccineerden uitgenodigd om deel te nemen aan de screening. Daarbij wordt hetzelfde verwijsbeleid als bij niet-gevaccineerde deelnemers gehanteerd.

Voorheen verwezen we vrij veel mensen naar de gynaecoloog bij wie uiteindelijk niets aan de hand bleek. Met het nieuwe verwijsschema kunnen we u gerichter advies geven. We verwijzen u naar de gynaecoloog wanneer dat nodig is, en naar de huisarts wanneer dat voldoende is. Daarmee verkleinen we de kans dat we u voor niets naar de gynaecoloog sturen.

Een HPV-infectie alleen, is niet voldoende om baarmoederhalskanker te veroorzaken. Daarvoor moeten ook afwijkende cellen aanwezig zijn, veroorzaakt door de HPV-infectie. Een HPV-infectie wordt door het lichaam vaak zelf geklaard, binnen 1-2 jaar. Als de HPV-infectie bij het controle-onderzoek na 12 maanden niet tot afwijkende cellen heeft geleid, zijn er geen aanwijzingen voor (een voorstadium van) baarmoederhalskanker. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd dat het voor deze groep deelnemers verantwoord is, geen verwijsadvies naar de gynaecoloog te geven.

HPVother is een infectie met een matig verhoogd risico en pap2/pap3a1 betreffen kleine/geringe celafwijkingen. Het lichaam klaart deze infectie en de licht afwijkende cellen vaak zelf, binnen 1-2 jaar. Bij het controle-onderzoek na 12 maanden kan goed worden gecontroleerd of de afwijkingen zijn geklaard. Wanneer dit niet het geval is wordt de deelnemer alsnog doorverwezen.

Voorheen zaten in deze groep veel onnodige doorverwijzingen, die willen we voorkomen. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd dat het voor deze groep deelnemers verantwoord is, het verwijsbeleid aan te passen.

Een HPV-infectie en licht afwijkende cellen worden vaak door het lichaam zelf geklaard, binnen 1-2 jaar. Onderzoek heeft aangetoond de controle op klaring van celafwijkingen beter na 12 maanden kan plaatsvinden, in plaats van na 6 maanden. Na een jaar kan ook beter beoordeeld worden of een HPV-infectie tot celafwijkingen in de baarmoederhals heeft geleid. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd dat met deze verlenging van de controle-termijn het aantal onnodige doorverwijzingen verminderd kan worden. 

Ja, een controle-termijn van 12 maanden is veilig.

Bij het controle-onderzoek worden alle deelnemers met celafwijkingen vanaf pap 2 alsnog verwezen naar de gynaecoloog. Afwijkingen kunnen op dat moment goed behandeld worden. De ontwikkeling van afwijkende cellen naar baarmoederhalskanker kent namelijk een duur van 10-15 jaar.  De Gezondheidsraad heeft geadviseerd dat bij een controle-onderzoek uitgevoerd met cytologie, een termijn van 12 maanden verantwoord is.

Binnen het bevolkingsonderzoek kan het controle-onderzoek niet eerder worden uitgevoerd. Deelnemers ontvangen na 12 maanden een nieuwe uitnodigingsbrief met stickers van Bevolkingsonderzoek Nederland, met daarin het verzoek een afspraak bij de huisarts te maken voor een uitstrijkje.

Eerdere controle, bijvoorbeeld wanneer een patiënt klachten heeft, is mogelijk, maar valt dan niet onder het bevolkingsonderzoek. Daarvoor moet een uitstrijkje op indicatie worden gemaakt. De kosten voor het uitstrijkje op indicatie vallen onder de verzekerde zorg. Afhankelijk van de hoogte van het eigen risico en hoeveel daarvan al is verbruikt, kan het zijn dat de patiënt (een deel van) de kosten zelf moet betalen.

Een HPV-infectie alleen, is niet voldoende om baarmoederhalskanker te veroorzaken. Daarvoor moeten ook afwijkende cellen aanwezig zijn.  Het controle-onderzoek is niet bedoeld om aan te tonen dat de HPV-infectie geklaard is, maar om uit te sluiten dat de infectie tot celafwijkingen heeft geleid. Klaring van een HPV-infectie door het lichaam zelf, kan 1 tot 2 jaar duren. Dat betekent dat de kans bestaat, dat de HPV-infectie ten tijde van het controle-onderzoek nog aanwezig is. Maar dit is geen reden tot zorg als er geen afwijkende cellen in de baarmoederhals aanwezig zijn.

Ja, het controle-uitstrijkje na 12 maanden is onderdeel van het bevolkingsonderzoek.

Ontvangt een deelnemer de uitslag HPV-positief met geen of licht afwijkende cellen, dan krijgt diegene het advies om na 12 maanden een controle-uitstrijkje bij de huisarts te laten maken voor cytologische beoordeling. Bevolkingsonderzoek Nederland stuurt de deelnemer hiervoor een uitnodiging. Het controle-uitstrijkje is gratis voor de deelnemer.

Nee, het vervolgonderzoek bij de gynaecoloog valt niet onder het bevolkingsonderzoek maar onder de verzekerde zorg. Afhankelijk van de hoogte van het eigen risico en hoeveel daarvan al is verbruikt, kan het zijn dat de deelnemer (een deel van) het onderzoek zelf moet betalen.

Nee, binnen het bevolkingsonderzoek wordt bij het controle-onderzoek niet op HPV getest. ‘

Het controle-onderzoek is niet bedoeld om aan te tonen dat de HPV-infectie geklaard is, maar om uit te sluiten dat de infectie tot celafwijkingen heeft geleid. Een HPV-infectie alleen, is niet voldoende om baarmoederhalskanker te veroorzaken. Daarvoor moeten ook afwijkende cellen aanwezig zijn.

Nee, dit wordt te complex om uit te leggen in de uitslagbrief.

Om de uitslagbrief voor alle deelnemers duidelijk en begrijpelijk te houden, bevat deze alleen het verwijsadvies. Huisartspraktijken ontvangen het HPV-type en de pap-klasse wel. Deze zijn opgenomen in de huisartsberichten die vanuit het bevolkingsonderzoek naar de huisartspraktijken worden verstuurd. Zij kunnen deze delen met de patiënt, wanneer die daarom vraagt, en een nadere toelichting geven.

HPV-screening is aanzienlijk gevoeliger dan cytologische screening. De Gezondheidsraad heeft in 2011 geadviseerd dat het niet doelmatig is om naast een HPV-test ook cytologie te gebruiken als primaire screening. Cytologie wordt daarom alleen ingezet als tweede test, nadat een deelnemer HPV-positief test.

Het bevolkingsonderzoek is bedoeld voor mensen zonder klachten die kunnen wijzen op baarmoederhalskanker. Wanneer een deelnemer HPV-negatief test, is er geen aanwijzing voor (een voorstadium van) baarmoederhalskanker en wordt geen cytologische beoordeling uitgevoerd. Heeft een patiënt klachten, dan kan beter een indicatief uitstrijkje worden gemaakt.